Приложение к заявлению
для медицинских организаций
Сведения,
представляемые медицинскими организациями
_____________________
____________________________________
(наименование
заявителя)
|
№п\п |
Обособленные
подразделения медицинской
организации. Вид и адрес объекта |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. №, дата выдачи |
Сведения
о наличии дополнительного
профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами
и о наличии права на осуществление
медицинской деятельности (Ф.И.О. работника, реквизиты документа) Заполнение графы рекомендуется для систематизации
сведений |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
__________
20 г.
Руководитель организации – заявителя ___________________________ ____
подпись Ф.И.О.