Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

заявление

о  предоставлении лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности

(в сфере обращения лекарственных средств  для медицинского применения)

Заявитель

  1. 1.

Организационно-правовая форма и полное

 наименование юридического лица (фамилия, имя и  (в случае, если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя, ***данные

 документа,  удостоверяющего его личность)

 

 
  1. 2.

Сокращенное наименование

 (если имеется в уставе)

 

 
  1. 3.

Фирменное наименование

(если имеется в уставе)

 

 
  1. 4.

Адрес места нахождения юридического лица

согласно  учредительным  документам) 

(***адрес места жительства индивидуального

 предпринимателя  согласно регистрации

в  паспорте)  (с указанием почтового индекса)

 

 
  1. 5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции,  с указанием почтового индекса)

 
  1.  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации  индивидуального предпринимателя)               (ОГРН)                                  

 
  1.  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц /индивидуальных предпринимателей

 

Выдан

  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

N ________________

 
  1.  

Идентификационный номер налогоплательщика   (ИНН)  

 
  1.  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

 

Выдан

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

N ______________

 
  1.  

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)

Наименование:

Адрес:

 
  1. 6.

Вид обособленного

 объекта (указать нужное)

Адреса мест

 осуществления деятельности

(с указанием

 почтового  индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:

 

___*готовых лекарственных форм;

___*производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;

___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

 

____*розничная торговля

___*отпуск, ___* изготовление

  лекарственных препаратов,

___* хранение, ____*перевозка,

лекарственных:

___* препаратов ___* средств

Аптека как структурное подразделение медицинской организации:

 

___*готовых лекарственных форм;

___*производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;

___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов;

___*производственная с правом изготовления радиофармацевтических  лекарственных препаратов;

 

____*розничная торговля

___*отпуск, ___* изготовление

  лекарственных препаратов,

___* хранение, ____*перевозка,

лекарственных:

___* препаратов ___* средств

__* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации

 

 

_____*розничная торговля

___* хранение, ___*отпуск, ____*перевозка лекарственных препаратов

__*Аптечный киоск

 

 

_____*розничная торговля

 ___* хранение, ____*перевозка

лекарственных препаратов

Индивидуальный предприниматель

 

_____*розничная торговля

___* хранение, ___*отпуск, ____*перевозка лекарственных препаратов

Обособленные подразделения

 медицинской организации**,

 расположенные в сельских

 населенных пунктах,

в которых отсутствуют

 аптечные  организации

 (с указанием их вида – ФАП,

 амбулатория и т.д.)

 

____*розничная торговля

 ___*хранение,

 ___*отпуск,

 ____*перевозка

лекарственных

препаратов

 
  1.  

Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу

____* да;    ______* нет
  1.  

Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии

_____*в форме электронного документа

  ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
  1.  

Выписка из реестра лицензий

____<*> Не требуется

___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

__<*> В форме электронного документа

 
  1.  

Контакты: стационарный и сотовый

(при наличии) телефоны, факс

 
  1.  

Адрес электронной почты  (при наличии)

 

                 *нужное указать;             указать ОКПО:

 

** медицинские организации: (центры, (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские  и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

 

В лице  ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности.

(нужное  подчеркнуть)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20         г.                                                  _____________________

                                                                                                                                                                                                      (ФИО, подпись или усиленная

                                                                                                                              квалифицированная электронная подпись)

 

                                                                  М.П.  

***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О  персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

 

         К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1081