МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
	
    г. 					20		г.	
               (место составления акта)		    (дата составления акта)	
 ч.     мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), юридического лица, индивидуального предпринимателя
№	   	

   По адресу/адресам:  ________________________________________________________            
                                                                         (место проведения проверки)
 На основании:                         приказа  от                 №  
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена      _______плановая выездная__________           проверка соблюдения лицензиатом
               (плановая/внеплановая, документарная/выездная) 
лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от  16.04.2012 г. № 291 (далее - Положение) в отношении юридического лица:
индивидуального предпринимателя:
Общество с ограниченной ответственностью  «» 
(наименование юридического лица, фамилия, имя и  отчество индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес:   
        ОГРН:    	      ИНН:        	  
Дата и время проведения проверки:
«___»_______  20   г.    с ___час.  00  мин,     до ____час. 00 мин.             Продолжительность _____
«___»_______  20        г.    с ___час.  00  мин,   до ____час. 00 мин.          Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:  ___________ ______________________________                          
                                                    (рабочих дней/часов)
Акт составлен:          министерством здравоохранения Калужской области
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):        
           (заполняется при проведении выездной проверки)
 Ф.И.О.                        подпись:                                                201   г.         ч.            мин.                      
 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
   
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: -
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
 Лицо(а), проводившее проверку:  Хабас И.В. – главный  специалист отдела по лицензированию фармацевтической и медицинской деятельности;  Жаркова Г.В. – ведущий специалист отдела по лицензированию фармацевтической и медицинской деятельности. 
Лица, привлеченные в качестве экспертов:    
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;  в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций  указываются фамилии, имена, отчества (последнее-при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельств об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии(й): № ЛО-40-01-000   
 от               20                г., предоставленной  министерством здравоохранения Калужской области, действует бессрочно
Номенклатура работ и услуг:  
при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
сестринскому делу…
при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе по: 
при осуществлении специализированной медицинской помощи по:.
В результате проверки установлено:      
1. Соблюдение требований п/п «а» п. 4 Положения: наличие у лицензиата зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для выполнения работ (услуг) и отвечающих  установленным требованиям: 
Свидетельство о государственной  регистрации права собственности/оперативного управления…от
Договор аренды/ субаренды/безвозмездного пользования  № 	 от 	 на срок ..
           2. Соблюдение требований п/п «б» п. 4 Положения: наличие у лицензиата медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для выполнения работ (услуг) и  зарегистрированных в установленном порядке: Товарные накладные,  чеки и регистрационные удостоверения на медицинские изделия  представлены/ не представлены
 3. Соблюдение требований п/п «в» п. 4 Положения (для юр. лиц)
3.1. Наличие у руководителя или заместителей руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности - соискателя лицензии (лицензиата) высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»:
   а)  высшее медицинское образование:             имеется/отсутствует , 
   б) послевузовское и (или) дополнительное профессиональное образование, предусмотренное квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием  по имеется/отсутствует
   в) действующий  сертификат специалиста по вышеуказанной по специальности:   имеется/отсутствует
а также:
   г) диплом о дополнительном профессиональном образовании по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»: имеется/отсутствует
   д) действующий сертификат специалиста  по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»:  имеется/отсутствует
  3.2. (п/п «г» п. 4 Положения): наличие у вышеуказанных лиц стажа работы по специальности не менее 5 лет:             соблюдается / не соблюдается
    4. Соблюдение требований п/п «в» п. 4 Положения: наличие у индивидуального предпринимателя действующего сертификата специалиста по лицензируемой по специальности:   имеется/отсутствует
5. Соблюдение требований п/п  «д» п. 4 Положения: (для юр. лиц) наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное  необходимое для выполнения  заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием):
5.1. имеющие высшее профессиональное медицинское образование:  имеются/ отсутствуют
5.2. имеющие среднее профессиональное медицинское образование: имеются/ отсутствуют
5.3. имеющие сертификаты специалистов (для специалистов с медицинским образованием): имеются/ отсутствуют 
5.4. наличие трудовых договоров с работниками, имеющими медицинское образование: соблюдается
6.  Соблюдение требований п/п «е» п. 4 Положения: наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности:
       Ремонт, техническое обслуживание  медицинской техники осуществляется  по договору . с                  имеющим лицензию на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники                         
      7. Соблюдение требований п/п «ж» п. 4 Положения: соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций:   соблюд / не соблюдается
      8. Соблюдение лицензиатом требований п/п «и» п.4, п/п «б» п.5 Положения: 
наличие  и соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего  контроля качества и безопасности медицинской деятельности:  
- Руководителем медицинской организации порядок внутреннего контроля:     установлен\ не установлен
- Порядок осуществления  внутреннего контроля:          соблюдается / не соблюдается
       9.  Соблюдение требований п/п «а» п.5 Положения:  соблюдение порядков  оказания  медицинской помощи:  соблюдается / не соблюдается
10.	Требование п/п «в» п.5 Положения: соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г №1006 (далее - Правила) «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»:
     10.1. п.5 Правил: Правила в наглядной и доступной форме доводятся исполнителем до сведения потребителя (заказчика):   соблюдается \ не соблюдается
      10.2. п. 11 Правил: исполнитель обязан предоставить посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию, содержащую следующие сведения:
       10.2.1. п\п «а» п. 11 для юридического лица - наименование и фирменное наименование (если имеется): соблюдается,
- для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество (если имеется):  соблюдается,
       10.2.2. п\п «б» п. 11 - адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию:   соблюдается,
 - адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию:   соблюдается,
      10.2.3. соблюдение требований п\п «в» п. 11: 
         - сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией:   соблюдается 
      - наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа: соблюдается,
        10.2.4. п\п «г» п.11: перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты:   соблюдается,
       10.2.5. п\п «д» п. 11  порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  соблюдается / не соблюдается
        10.2.6. п\п «е» п. 11: сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации:  соблюдается,
       10.2.7. соблюдение требований п\п «ж» п.11: 
- режим работы медицинской организации: соблюдается
-  график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг:  соблюдается,
        10.2.8. п\п «з» п. 11 адреса и телефоны: -  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан:  соблюдается
 - территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения: соблюдается
- территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:  соблюдается.
         10.3. п. 12  Правил:  информация, размещенная на информационных стендах (стойках), должна быть доступна неограниченному кругу лиц в течение всего рабочего времени медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги. Информационные стенды (стойки) располагаются в доступном для посетителей месте и оформляются таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией:  соблюдается \ не соблюдается       
            10.4.  п.15  Правил:  до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя: соблюдается /
           10.5.  п.16  Правил:  договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме:  соблюдается \ не соблюдается       
           10.6.   п. 17  Правил:  договор должен содержать:
      10.6.1.  п/п «а» следующие сведения об исполнителе: 
     Для юр. лиц:  -  наименование и фирменное наименование (если имеется) медицинской организации - юридического лица: соблюдается
      -  адрес места нахождения медицинской организации: соблюдается
      -  данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию: соблюдается
    Для ИП: -  фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя: соблюдается
-  адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности: соблюдается
- данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию: соблюдается
     10.6.2. номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией: соблюдается
    10.6.3. наименование, адрес места нахождения и телефон лицензирующего органа выдавшего лицензию: соблюдается
       10.7. п/п «б» п. 17  следующие сведения о потребителе, заказчике: 
     -  фамилия, имя и отчество, адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя) и (или) заказчика – физического лица:   соблюдается
    -  наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица: соблюдается
    10.8.  п/п «в» п. 17 Правил перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором: соблюдается
   10.9.  п/п «г» п. 17 стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты: соблюдается
   10.10. п /п «д» п. 17 условия и сроки предоставления платных медицинских услуг: соблюдается
   10.11. п\п «е» п. 17 -  должность, фамилия, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись: соблюдается
   -    фамилия, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика: соблюдается
   10.12 . п\п «ж» п. 17   ответственность сторон за невыполнение условий договора: соблюдается
   10.13.  п\п «з» п. 17   порядок изменения и расторжения договора: соблюдается
   10.14. п.18  Правил:  договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий - у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах: соблюдается
    10.15.   п.20  Правил:    в случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).  Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе: соблюдается
 10.16.   п.21  Правил: дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний оказываются без взимания платы: соблюдается 
   10.17. п. 24  Правил: потребителю (заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)):   соблюдается
  10.18. п. 25  Правил:  исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг:  соблюдается
  10.19. п. 28  Правил: платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан: соблюдается
  10.20. п. 29  Правил: исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления:   соблюдается

11. Соблюдение требований п/п «в(1)» п.5 Положения: соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения: соблюдается

       	12.  Соблюдение требований п/п «г» п.5 Положения: повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет:  соблюдается/ не соблюдается

В ходе проведения проверки:     

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

•	выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушения   не выявлены
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),  внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, 
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
	
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
-			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, 
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	

         Прилагаемые документы:  -

Подписи лиц, проводивших проверку:  Хабас  И.В. _________             Жаркова Г.В. _________
					         _________             
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):  
____________________________          
(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии),   должность руководителя, иного должностного лица  или уполномоченного представителя юридического   лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

				 20		г.		
							(подпись)	
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________
                                                                                                                          (подпись уполномоченного должностного 
                                                                                                                           лица (лиц), проводившего проверку)